①14天内你是从哪儿来江苏的

　　②到江苏后居住地区

　　③14天内是否去过湖北

　　④14天内是否接触过湖北地区人员

　　⑤14天内是否接触过发热咳嗽的人员

　　⑥有无发热咳嗽乏力等症状?

　　⑦是否通行人员无手机号，如儿童、老人、海外归国人员

　　⑧勾选本人知情同意。